验案精选案七十不孕症原发不孕

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妊娠病

不孕症（原发不孕）

病例

刘某，女，40岁。

初诊(年11月26日)

主诉：结婚5年不避孕未孕。

现病史：结婚5年不避孕未孕，近半年来月经量明显减少，月经周期尚准，末次月经年11月12日，经行4日，量少，无明显腹痛，伴腰酸痛。婚孕史：0-0-0-0。年底于外院行输卵管通液检查提示两侧输卵管通而不畅。刻下：面色萎黄，黄褐斑较多，白带量偏少，胸闷，心悸，神疲倦怠，乏力，腰酸痛，纳差，夜寐不安，二便调，舌淡苔少，脉细弱。

既往史：年3月右乳房纤维瘤切除术。

体格检查：舌淡苔少，脉细弱。

辅助检查：年底于外院行输卵管通液检查提示两侧输卵管通而不畅。

中医诊断：不孕症。

治法：滋补气血，补肾调经。

西医诊断：原发不孕。

证候诊断：气血两虚。

处方：四君子汤、四物汤加减。

党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，当归9g，熟地黄9g，川芎6g，白芍6g，陈皮6g，赤芍9g，忍冬藤30g，丝瓜络12g，路路通12g，全瓜蒌12g，丹参12g，制半夏9g，淫羊藿12g，枸杞子12g，菟丝子12g，女贞子12g，覆盆子12g，肉苁蓉12g

服用2周，每日1剂，水煎服。

二诊(年12月10日)

胸闷心悸改善，自诉精神好转，胃纳渐开，夜寐好转，二便调，舌淡，苔薄白腻,脉细。再拟原法续进。

处方：11月26日方去女贞子，加佩兰9g。服用2周，每日1剂，水煎服。

三诊(年12月24日)

末次月经12月10日，经量较前增多，无明显腹痛，腰酸痛好转，经前乳房略涨。白带增多，胸闷心悸偶有，面色渐有光泽，纳可，寐安，二便调，舌淡，苔薄白腻，脉细。再拟原法续进。

处方：11月26日方去半夏、丹参，加杜仲12g、黄芩9g。服用2周，每日1剂，水煎服。

四诊（年3月11日）

末次月经年2月2日，量中等，无明显腹痛腰酸；今日尿HCG检测提示阳性，略感疲劳，纳可，寐安，二便调。再拟原法健脾补肾安胎，处方如下。

党参12g，白术9g，淫羊藿12g，菟丝子12g，女贞子12g，黄芩9g，苏梗9g，杜仲12g，苎麻根12g

服用2周，每日1剂，水煎服。

因其年龄偏大，嘱其多休息为宜。宗原方加减治疗2个月，月经量明显增多，余症明显改善，年3月11日尿HCG检测提示阳性，随后保胎治疗2个月，足月剖腹产一健康女婴。

《格致余论》曰：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成，令妇人之无子者，率由血少不足以摄精也。”《黄帝内经》又云：“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕胎。”患者年已四旬，婚后5载未孕，经量减少，平时面色萎黄，带少，腰酸痛，神疲乏力倦怠，纳差，均为脾肾两虚，气血亏虚之体。气血亏虚，精血亏少，冲任失养，则经量减少，久不受孕。故本案以滋补气血，补肾调经为治疗大法。首诊以八珍汤气血双补，患者又有乳房纤维瘤切除术史，经前乳胀为冲任气滞，输卵管不畅为虚中夹实，瘀血内阻之证，故加入赤芍，忍冬藤、丝瓜络、路路通以化瘀通络行滞。心藏神主神明，心神失养则心悸、胸闷、气短，加瓜蒌薤白半夏汤开胸理气散结。又取“五子衍宗丸”之意，女贞子、覆盆子、枸杞子，补肾益精，阴中求阳；菟丝子、淫羊藿、巴戟天，温补肾阳，阳中求阴。全方气血双补，化瘀通络，冲任得养，精血得充，综合治疗4个月即顺利摄精成孕，保胎成功。

病例

林某，女，31岁。

初诊(年4月13日)

主诉：婚后7年，未避孕2年不孕。

现病史：结婚7年，未避孕2年不孕。年于“医院”行试管婴儿胚胎植入未着床一次（右侧输卵管堵塞）；年3月再次试管未成功。孕育史：0-0-0-0。12岁初潮，月经周期23日左右，经期3～7日。末次月经4月1日，经行7日，量多，色深，有血块，小腹坠痛，经前胸部胀痛。现胃纳可，夜寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦数。

既往史：子宫肌瘤史（自诉4～5cm）。

辅助检查：年外院输卵管造影示右侧输卵管堵塞。年3月4日性激素六项，卵泡刺激素6.85mIU/mL，雌二醇36.48pg/ml，孕酮0.17ng/ml，催乳素40.59ng/ml，黄体生成素4.23mIU/mL，睾酮0.18ng/ml；血HCG0.10mIU/ml。

中医诊断：不孕症。

证候诊断：气郁血瘀，脾肾亏虚。

西医诊断：原发性不孕，二次试管婴儿胚胎植入失败。

治法：理气化瘀，健脾补肾。

处方：调神解郁汤、五子衍宗丸加减。

柴胡6g，赤芍6g，当归9g，炒白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，广郁金9g，菟丝子12g，女贞子12g，覆盆子12g，枸杞子12g，淫羊藿9g，党参12g，陈皮4.5g，紫石英30g先煎，坎炁3条，葛根9g，制香附9g，忍冬藤30g，路路通9g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食营养均衡，少喝浓茶及咖啡，生活作息规律，避免过度疲劳，放松心情，顺其自然；如超过45天月经未来，测早早孕检查；若妊娠后应及时告知医生停用药物，宜静养，忌剧烈运动。

二诊(年4月27日)

月经未至，乳不胀，腰酸痛，纳可，夜寐安，二便调，经前后外阴痒，白带有异味。舌脉同前。再拟原法续进。

处方：4月13日方加巴戟天9g。服用2周，每日1剂，水煎服。

三诊(年6月1日)

末次月经5月23日，经行6日，色深，有血块，小腹不适，胃纳可，二便调，经期结束后阴道痒，白带有异味，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。

处方：4月13日方加制厚朴6g、蒲公英30g、椿根皮12g。服用2周，每日1剂，水煎服。

四诊（年6月15日）

6月8日出血，色褐，有血块，6月14日干净，6月8～9日右下腹疼痛，胃纳可，小便频数，大便正常，夜寐安。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉数。再拟原法续进。

处方：4月13日方减广郁金、陈皮，加生地12g、炒白芍6g、牡丹皮6g、川楝子9g。服用2周，每日1剂，水煎服。

4月13日方加减再服1月余，白带好转，仍有异味，阴道痒好转。

五诊（年8月10日）

末次月经7月5日，经行6日，量少。年7月13日于我院查B超示：子宫三径97mm×64mm×53mm，内膜8.5mm；子宫肌层低回声，肌瘤可能，大小约62mm×51mm×47mm，界清，形态规则，内部回声不均匀，周边及内部见血流信号；左卵巢25mm×23mm×18mm，卵泡6～7个，直径3～5mm；右卵巢31mm×27mm×18mm，卵泡5～6个，最大14mm×13mm×13mm。年8月8日于医院查血HCGIU/L；孕酮81.4nmol/L，提示妊娠。近2日无明显不适，脐下偏右隐痛偶有，腰酸，头晕，已怀孕，中药暂停，密切随访。

前后调治近4个月，终于成功怀孕，于顺利保胎中。患者回访：年8月20日于医院查彩超示宫内早孕（活胎）；子宫肌瘤；胎囊右后方无回声区，建议观察。随后于医院孕期保健，目前胎儿情况良好。本案患者婚后7年，未避孕2年不孕，当属原发性不孕；B超提示子宫肌层较大肌瘤，输卵管造影提示右侧输卵管堵塞，先后经过2次试管婴儿胚胎植入失败，西医谓为难治，遂转求治于中医，最后由朋友介绍到陈师处求嗣。《景岳全书·妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”女子以肝为先天，肝气郁结日久可致冲任不充，不能摄精成孕；陈师也认为“病多参郁，调气为要”，患者求子心切，症见小腹坠痛，经前胸部胀痛，首当调神解郁，取逍遥散之方义，予自拟调神解郁汤，以柴胡、制香附、广郁金疏肝理气，四君子汤（党参、炒白术、茯苓、炙甘草）、陈皮健脾益气。《诸病源候论·无子候》曰：“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”患者月经提前、色深、夹血块，输卵管造影示右侧输卵管堵塞，皆瘀血内阻之征，予赤芍、当归、忍冬藤、路路通化瘀通络、疏通输卵管。《素问·上古天真论》曰：“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾为先天之本，元气之根，主藏精气，为水火之脏；又张景岳《景岳全书·新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”遵“古今种子第一方”五子衍宗丸之方义，予女贞子、覆盆子、枸杞子补肾益精、阴中求阳，佐菟丝子、淫羊藿、巴戟天增温肾之力、阳中求阴。《医林纂要》认为“坎炁补益血气，得人气之余故也”，坎炁乃血肉有情之品，可增补益填精之功。紫石英功专养血暖宫，为女子暖子宫之要药，《神农本草经疏》谓：“其主女子风寒在子宫，绝孕无子者。”另外，现代药理研究发现葛根中的葛根素能补充雌激素、促进排卵。复诊诉腰酸痛，加巴戟天补肾强腰；经前后外阴痒，白带有异味，加制厚朴、蒲公英、椿根皮等清利下焦湿热；经期右下腹疼痛，加生地、炒白芍、牡丹皮、川楝子凉血止痛。全方配伍精当，共奏理气化瘀，健脾补肾之功。患者子宫肌层存在较大肌瘤，输卵管造影提示右侧输卵管堵塞，且经过2次试管婴儿胚胎植入失败，经中药调治近4个月，最后竟成功怀孕。从本案可见中医药在不孕症调治中的优势明显，可改变机体的内环境，同时也体现了中医辨证论治的特色。

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