病例分享克巨大前列腺经尿道等离

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导语

年3月27日，医院泌尿外科成功完成了一例前列腺重约克的超大前列腺增生的经尿道前列腺剜除术。时隔一年余，期间患者已经完成了一年多的随访，特此与大家分享。

患者徐*馨，男，75岁，身高cm，体重93公斤，BMI32.95。因进行性排尿困难3年余，加重1周，到医院就诊，查超声提示“膀胱残余尿ml”，予留置尿管。既往有高血压病史，长期服用阿司匹林。住院检查发现前列腺超级巨大，将近克。医师建议患者行开放性前列腺摘除术，患者及家属拒绝开放手术，经人介绍转至我院。

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术前

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术后

术前MRI

术后MRI（术后一年半余）

术后前列腺窝镜下所见（术后一年半余）

术后超声及尿流率（术后一年半余）

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入院后进一步行前列腺超声及核磁共振检查，证实患者前列腺接近罕见的克(81x76x88mm≈.8g)。年3月以前，国内罕有此般巨大前列腺行经尿道剜除的报道。经尿道前列腺增生微创手术治疗的难度及风险随诊前列腺体积的增加而上升，大体积前列腺一般为60克以上，各大权威指南认为80~克前列腺增生不适合行经尿道前列腺电切术（目前的金标准）。

手术过程镜下所见

前列腺腺体表面血管丰富、充盈，予等离子刀充分止血处理。

直视下镜鞘从尿道口进入膀胱颈部，行表面粘膜止血处理。边止血边后退，发现因为腺体巨大导致前列腺空间挤压，尽管镜鞘毫无作用力进入膀胱，十二点钟位置的腺体及尿道括约肌粘膜仍因挤压而自然撕裂。

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从左侧叶与中叶交界处切入，平行推开直达包膜，每一次推开都是极其丰富的血管，大量喷血。

彻底止血后可见包膜光滑平整，切断精阜粘膜找寻及延伸扩展中叶包膜平面，顺着平面往膀胱颈口方向扩展中部包膜平面。

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往膀胱颈口方向扩展左侧包膜平面。在两点钟位置有一粗大血管断面，经过各种方式努力止血，终彻底止血满意。

因空间紧凑挤压严重，把中叶及左侧叶交界处切开，行分叶剜除处理。

往膀胱颈口方向充分扩展右侧包膜平面，把中叶及右侧叶交界处切开，继续将中叶部分的腺体行分叶剜除处理。

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陆续分别切断中叶部分腺体及其他部分腺体与膀胱颈连接处，释放中叶腺体及其他腺体进入膀胱。创面彻底止血观察，精阜层面的尿道开口满意，但手术刚开始时所见的被狭窄空间所迫而自然撕裂的尿道括约肌更为明显了，从而埋下尿失禁隐患。

组织粉碎器行组织粉碎处理后，创面彻底止血。创面修整及止血处理过程中，分叶剜除处理中叶腺体而误伤膀胱颈致肌层显露，予止血后无大碍。

可想而知，如此巨大的前列腺，其手术难度及风险是呈几何倍数的上升。术前停用阿司匹林一周后，在肖克峰主任、陈彤主任等指导下，于麻醉科、手术室众位同事的密切配合下，采用改良式经尿道等离子前列腺分叶剜除术。耗时约4小时余。术中出血少，术程平稳。患者术后安返病房，无冲洗下尿色清，次日即下床活动。因考虑患者腺体巨大，术后未按照常规术后第二天拔除尿管，而将拔除尿管时间延长至术后第五天。拔除尿管后患者排尿顺畅，有轻微压力性尿失禁，一个月尿失禁基本恢复，三个月时尿失禁完全恢复。

术后行各项指标随访监测，术前血色素g/L，术后当天血色素g/L，术后一周血色素g/L。术前术后电解质情况稳定，无水中毒迹象。术后第六天复查尿流率为10.5ml/s(尿流量ml)，超声提示“前列腺大小25x49x32mm（约21克），膀胱无残余尿”。术前PSA19.57ug/L，术后4个月复查PSA降至1.4ug/L。术后一年半余复查超声，前列腺大小28x41x30mm（约18g），膀胱壁毛糙，排尿后膀胱腔暗区消失”；MRI所示前列腺大小约20g（如下图所示）；最大尿流率18.5ml/s(尿流量.6ml)。

经历这次手术后，我对等离子前列腺剜除术的认知上了一个新的台阶，对巨大前列腺增生剜除术也有了新的体会：

01

第一，在这个病案里，因前列腺巨大、前列腺窝空间狭窄，即使简单、温柔地将镜鞘从尿道进入膀胱，也会造成12点位的尿道粘膜及括约肌的“自然”轻度撕裂，为术后尿失禁埋下隐患。患者术后5天拔除尿管，本期待拔除尿管后能够和其他前列腺剜除术后的病人一样尿控良好，但是病人还是出现了尿失禁。在经过三周多的功能锻炼，尿失禁基本缓解，在三个月后尿失禁完全消失。因此12点位的尿道粘膜及括约肌的轻度撕裂，虽然可能导致术后的尿失禁的发生，但这种尿失禁一段时间后是可以恢复的。此外，患者体型肥胖，也是术后压力性尿失禁的原因之一。

02

第二，虽然术前做了充分准备，但面对如此巨大的前列腺，现有的手术器械显得有点力不从心。镜鞘整个置入后电切环够不着膀胱颈，需要用劲顶住镜鞘，尽力伸出电切环勉强够着膀胱颈12点位置边缘。术中遭遇了镜子损坏、等离子机器罢工、组织粉碎器罢工后带病工作等一系列意外事件，满打满算耗时约四个小时方完成手术（单纯手术处理时间约两个半小时）。工具差强人意耗费了较多手术时间。因此，做巨大前列腺的剜除术，需要制备特定的较长的等离子器械，如此才能让操作游刃有余。组织粉碎器需备两套，以免一套机器故障。

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第三，等离子刀止血效果可靠。巨大前列腺血供丰富，血管较粗，但等离子刀止血能力足够应对这种出血。

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第四，起初计划先行前列腺介入栓塞，缩小体积后，再行二期前列腺剜除术。但患者及家属请求一次解决问题，不希望病人遭受两次痛苦。只能硬着头皮挑战如此巨大的前列腺增生，此次手术的圆满成功也证明改良式经尿道等离子前列腺分叶剜除术完全可以用于如此巨大的前列腺中。

患者反馈

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欢迎各位泌尿外科同道留言交流，共同进步！！！

-作者简介-

刘增钦，毕业于中山医科大学，现为医院泌尿外科副主任医师。

擅长：前列腺增生治疗(前列腺电切、等离子前列腺剜除术、前列腺激光剜除或剜切)、泌尿系结石的腔内治疗(输尿管软镜肾碎石取石术等)、常见的泌尿系统肿瘤腹腔镜手术。

责任编辑：榭小仙

审核校对：王冬刘怀军

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