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健康日照

杨金虎，医院创伤骨科副主任医师，医学硕士，日照市医学会骨科学专业委员会委员。从事临床工作20年，擅长创伤急救、四肢及骨盆骨折治疗、显微外科、周围血管神经损伤治疗、骨髓炎的诊治，在肢体严重损伤修复重建方面积累了一定的经验。曾获日照市科技进步奖二等奖一项，发表学术论文10余篇，SCI论文1篇，主编医学著作1部，副主编1部。

人生最后一次骨折------股骨粗隆间骨折

马上就要入冬了，天气寒冷，衣着厚重，滴水成冰，道路湿滑，老年人行动不便，容易跌倒或滑倒，这就很可能造成髋部骨折。对于老年人来说，最可怕的不是癌症，而是髋部骨折！常见的髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，年轻患者多见于车祸、高处坠落等高能量损伤；而对于70岁以上的老年人，由于骨质疏松，摔倒这种轻微外伤就可以导致髋部骨折，并且以股骨粗隆间骨折更常见。尤其对于老年人，股骨粗隆间骨折并发症多、致死率高，因此，股骨粗隆间骨折也被称为“人生最后一次骨折”。

一：什么是股骨粗隆间骨折？

股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤，患者平均年龄比股骨颈患者高5-6岁，是指由股骨颈基底部至股骨小粗隆水平以上的骨折。年轻患者多见于车祸、高处坠落等高能量损伤。老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转、强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性，且骨折多为不稳定的粉碎性骨折。

二：在日常生活中我们遇到跌倒的老人如何处理？

如果有外伤史，患侧髋关节疼痛，不能站立和行走，严重的下肢可有短缩、外旋畸形，髋部淤青、压痛。如果出现了以上的情况，强医院就诊，拍X线片，了解其髋关节情况，是否有股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折。可能有少数无移位的骨折，x线片不能发现骨折线，如果从症状和查体方面高度怀疑股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折，还需要CT扫描检查明确诊断。

三：股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折有什么区别？

股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的受伤姿势、临床表现大致相同，两者容易混淆。一般说来，股骨粗隆间骨折患者平均年龄比股骨颈患者高5-6岁，股骨粗隆间骨折因局部血运丰富，肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较股骨颈骨折剧烈，患肢极度外旋，大于60°，严重者可达90°外旋，压痛点多在股骨大粗隆部；而股骨颈骨折患肢外旋多小于60°，压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方。

股骨粗隆间骨折由于血运丰富，骨折不愈合及股骨头坏死少见；而股骨颈骨折后容易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。

四：股骨粗隆间骨折如何治疗？

目前的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种，保守治疗我们常用的是牵引治疗，牵引治疗就是在骨折的远端施加合适大小和方向的力量，纠正骨折的短缩、旋转移位，并依靠周围软组织夹板的作用，让骨折复位并维持复位位置。牵引治疗又可分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是依靠牵引带和皮肤之间的摩擦力来牵引的，力量较小；骨牵引是大腿或小腿骨内钻入1根斯氏针来牵引，虽然属于有创治疗，较皮牵引难于被患者或家属接受，但其作用力与舒适度明显优于皮牵引，更重要的是便于护理和有利于早期功能康复训练。

手术治疗就是进行手术切开、骨折复位、使用合适的器械将骨折固定，随着手术理念、技术以及手术器械的发展进步，手术创伤越来越小，现在大多采用微创闭合复位骨折内固定。

五：股骨粗隆间骨折保守治疗需要注意什么？

如果高龄股骨粗隆骨折患者，手术治疗是首选，手术可以尽快让病人恢复活动，减少卧床压疮、深静脉血栓、肺炎等并发症，但是，由于各种原因病人不能手术，牵引治疗是一个选择，股骨粗隆骨折牵引治疗大多数可以愈合。牵引治疗的护理非常重要，关乎病人的生死。

对于高龄患者的股骨粗隆骨折，一般对骨折的对位对线要求不太高，哪怕是稍微短一点或外旋一点，只要骨折能有效连接，哪怕畸形愈合能进行一定的日常活动就行，所以，在骨折的牵引治疗过程中，不要过于的担心骨折会移位。在牵引下，可以30度侧卧位或半坐卧位，更可以在早中期在健侧下肢支撑下抬臀训练，只要是在持续有效牵引下，骨折就不会移位太大。康复训练和预防并发症，与骨折的愈合同等重要。一般要牵引8周，然后活动关节，扶双拐下地，但患肢负重须等到12周以后骨折愈合结实才行，对于粉碎性、不稳定的骨折，牵引时间及患肢禁止负重时间还要适当延长。

六、股骨粗隆间骨折的手术方式有哪些？

现在常见的手术方式有外固定支架、多枚斯氏针或空心螺钉、侧方钢板、髓内钉系统固定以及人工股骨头置换术。

（1）外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，手术创伤小，但是固定可靠程度较差，外固定支架露出体外，钉道感染率较高，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。

（2）多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点，现在改为3-4枚空心螺钉固定，只适合于靠近股骨颈基底部的骨折。

（3）侧方钉板系统是以前最常用的固定方式，但由于是偏心固定，力臂较大，发生钢板、螺钉断裂的风险较高，使用侧方钉板系统需要有严格的适用证。

（4）髓内钉系统是目前最主流的固定方式，由于其手术创伤小，恢复快，固定可靠，病人可以早期下地康复锻炼，是股骨粗隆间骨折治疗的首选方式。

（5）人工股骨头置换术，对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将人工股骨头置换手术作为一种治疗方式进行选择。

七：对于股骨粗隆间骨折的老年病人我们如何选择保守治疗还是手术治疗？

发生股骨粗隆间骨折的老年人，一年内的死亡率可能会超过20%，最高甚至能达到50%。这比不少癌症的死亡率都要高。在中国，食管癌的1年生存率为54.0%；乳腺癌的1年生存率能达到90.5%，5年生存率甚至能达到73.0%。所以，股骨粗隆间骨折也被称为“人生最后一次骨折”。

很多的老年人，身体健朗，却因为跌了一跤，莫名其妙人就没了。最令人惋惜的是，这些人也许本来不会去世。可怕的不是骨折本身，而是选择了错误的治疗。髋部是大腿和臀部连接的部位，一旦骨折，会严重影响行走和生活。如果骨折的是老年人，家人很可能会陷入纠结：年纪大了，手术安全吗？能不能不手术？

高龄老年患者，伤前常伴有各种内科疾病，无论采取何种治疗方式，都具有风险。为了确保老人安全，很多家庭会选择看起来更稳妥的保守治疗，卧床休养。这反而可能是痛苦的开始。

很多骨折卧床的老人：吃喝拉撒全都要在床上解决，肌肉萎缩，快速消瘦、衰老；发生压疮，身体溃烂、流脓，动一下就钻心地痛；便秘、尿路感染；肺炎导致呼吸困难和高烧，意识不清……

有数据显示，对于股骨粗隆间骨折，手术本身大约只有4%的死亡风险。最大的威胁来自于长期卧床引起的各种并发症。

当然，对于高龄病人，能否手术需要住院进行全面、完善的检查评估，如果有严重的心、肺、脑部疾病，以及手术部位有感染等，手术风险极高，是不能进行手术治疗的。

八：如果选择保守治疗会有哪些并发症？

由于股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但极容易发生髋内翻畸形愈合。

另外，长期卧床所导致的并发症是高龄患者最主要的死亡原因，常见的有肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。如果高龄患者本来合并肺部感染、肺气肿、心脑血管疾病、偏瘫、糖尿病、恶性肿瘤以及有长期吸烟病史，并发症的发生率要明显增加。

九：股骨粗隆间骨折最好的手术时机是什么？

目前，国内外的大量研究和指南均建议，遇到股骨粗隆间骨折，请与医生仔细沟通，如果身体状况允许，无论多大年纪，尽量在48小时内进行手术，然后积极康复锻炼。

虽然手术并不是万无一失，但它能让老年人更快下地锻炼，有更大的几率安享晚年。而保守治疗，看起来安全简单，但长期风险更大，死亡率更高，还会给老人的身心带来巨大的折磨，最后在痛苦中离去。

如果条件合适，手术才是最好选择。

十：刚才说了保守治疗的并发症，长时间卧床如何避免肺部感染？

患者病情允许时，鼓励患者多做深呼吸，咳嗽，有痰尽量排出，定期拍背，还可训练吹气球，多饮水，必要时做雾化吸入，以防发生坠积性肺炎、肺不张。对原有呼吸系统疾病的患者，应用药物治疗等措施使原有疾病减轻或控制。且要保持口腔卫生，做好口腔护理。

十一：股骨粗隆间骨折的病人如何避免深静脉血栓？

适当多饮水，使用长筒弹力袜，垫高患肢，并进行患肢早期的肌肉收缩、舒张运动，如主动用力地做踝关节和趾关节的屈伸。如果是偏瘫病人，患肢不能活动，由护士或家属被动按摩下肢肌肉，或使用抗血栓泵，促进血液回流。一定要戒烟，还可以根据病情使用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物。

十二：长期卧床如何避免压疮？

由于老年人血液循环差，下肢骨折卧床时间长，骶尾部、足跟、肩胛部、枕后部等部位由于皮肤长时间受压缺血发生压疮，因此应加强基础护理，保持床铺的柔软、清洁、干燥、平整，可以使用气圈或预防褥疮床垫。定时更换体位，按摩受压部位，经常用温水擦身。加强营养，摄取易消化、高热量、高蛋白质的营养膳食。

十三：如何避免泌尿系统感染？

鼓励并帮助患者多活动、多喝水，保持会阴部清洁。如果患者留置尿管时，要注意定期更换导尿管和尿道口护理，导尿管保持正确位置，定时进行尿常规及尿培养检查。尽量缩短留置尿管的时间，病情允许时尽早拔除导尿管。　

　老年人特别是女性高龄患者，小便的护理难度较大，有的老人就会以减少喝水为应付办法，这是最不利的思维方式，减少喝水，小便的次数减少了，但小便会越来越浓缩，尿路感染的可能性也会增加，只有正常或较多的小便冲洗尿道，才能减少尿路感染的发生。

十四：对于身边的老年人，如何预防跌倒？

21世纪是人口老龄化的时代，老年人的健康及生活质量正在受到越来越多的 　　许多老年人跌倒后，比较害怕活动，渐渐减少活动量，如此恶性循环，渐渐失去活动功能。因此，在老年人跌倒急性处理后，家人需加强预防措施，并协助老年人克服心理障碍，维持日常活动功能。

十六：我国已步入老龄化社会，对于老年人预防股骨粗隆间骨折有什么建议？

预防骨质疏松症，要从建立科学的生活方式上进行：饮食均衡，可多吃钙质含量高的食物，如牛奶、奶酪、虾皮等；适当晒太阳，维生素D是有效促进钙质吸收的关键物质，而阳光可以帮助身体合成维生素D，夏天可在清晨和傍晚时，让小腿、手臂和背部晒20分钟左右的太阳；适量运动，增加人体的平衡协调能力，防止跌倒；每年做一次骨密度检查。如果证实骨质疏松症，应该在医生的指导下使用钙剂、维生素D、双膦酸盐类、降钙素类等药物治疗。

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