综述前列腺段尿道悬吊术

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性下尿路症状（LUTS）的常见原因。微创治疗作为BPH的新的治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少、术后生活质量高等优点，越来越被广大医生患者所认可。前列腺段尿道悬吊术（PUL）具有创伤小、围手术期和术后并发症发生率低、更大程度保留患者勃起和射精功能等特点，已经逐渐受到业内专家学者的重视。

医院泌尿外科的梁嘉宇就PUL的一系列问题进行全面的综述，由卢一平教授进行审校。原文发表于《中华男科学杂志》，22（2）：-；原文标题为《前列腺段尿道悬吊术——BPH微创治疗新方法》。

良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）容易导致良性前列腺梗阻并引发下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS），如尿频、尿急、尿失禁、膀胱过度活动症等，严重影响老年患者的生活质量。国外流行病学调查发现，超过一半的80岁以上男性深受LUTS困扰；而在所有存在LUTS的患者中，近30%无法通过调整生活方式和单纯使用药物来控制症状、改善生活质量。随着我国老龄人口数量的快速增加，越来越多的老年男性受到LUTS的困扰。经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）目前仍是BPH治疗的金标准。但是，据统计其围手术期死亡率约0.1%，短期并发症发生率约11.1%。而且TURP本身易引发性功能障碍，患者术后出现逆行射精（retrogradeejaculation，RE）的概率高达66.1%。因此，对于年龄较大、存在其他严重合并症、重视术后性功能保存等情况的患者，TURP并不是最佳选择。近年来陆续兴起了一些针对BPH的微创治疗方式，目的在于缩短手术时间、减小创伤、减少手术相关并发症及其发生率、改善患者生活质量。前列腺段尿道悬吊术（prostaticurethrallift，PUL）便是其中代表之一。

1PUL

1.1PUL治疗的基本原理

PUL是一种利用经尿道的植入装置来扩张被堵塞的前列腺段尿道的微创手术。其原理是通过植入微型尿道悬吊装置，对增生梗阻的前列腺侧叶发挥悬吊和压缩作用，从而扩张被堵塞的前列腺部尿道，改善患者的梗阻症状。

1.2PUL治疗的组织学基础

前列腺及前列腺段尿道具有独特的组织学特性：前列腺包膜为致密的纤维肌性组织，质韧；前列腺腺体柔软、可压缩；前列腺段尿道顺应性强。PUL充分利用了上述组织学基础，使用植入装置将增生梗阻的前列腺腺体向包膜一侧压缩并悬吊固定，以达到重新扩张因梗阻而变细的前列腺段尿道的目的。除此之外，根据前列腺的解剖学特征，植入物通常从前列腺两侧叶增生最明显处的2～3点钟和9～10点钟方向置入，在充分压缩增生侧叶的同时，还可有效避免损伤走行在腺体后外侧表面的血管神经束和前叶表面的背深静脉复合体。

1.3PUL治疗的手术器械

PUL治疗的手术器械是由美国NeoTract公司研发的Urolift系统。该系统由微型尿道悬吊装置置入器（图1）、直径为19Ga的弹簧驱动细针和永久性植入部件等部分构成。永久性植入部件又分别由镍钛合金的前列腺包膜挂钩（直径0.6mm，长度8mm）、不吸收可调节聚酯单丝线（直径0.4mm）和不锈钢尿道端件（8mm×1mm×0.5mm）等部分组成（图2）。

Urolift系统的设计思路是：①在膀胱镜直视下将植入部件送至期望植入的解剖部位；②确保镍钛合金挂钩放置于前列腺包膜外表面；③能够合理地设定前列腺组织压缩的厚度；④允许不锈钢尿道端件嵌入尿路上皮内，以减少其在尿流中的暴露并促进部件末端迅速上皮化；⑤未来在需要时，植入的聚酯单丝线不影响TURP或者激光等治疗的实施。

Urolift系统有2种规格：早期使用25F膀胱镜鞘和4mm0°窥镜，年以后改为20F膀胱镜鞘和2.9mm0°窥镜。两者操作原理相同，但第2种规格的膀胱镜鞘和窥镜均明显缩小，能够进一步减少对尿道的创伤和放置更为细小的悬吊装置。Uro-lift系统已于年和年分别被美国食品药品监督局（FDA）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准上市销售。

1.4PUL的手术方法

在施行PUL时，患者取截石位，在局部或全身麻醉下进行。局部麻醉时，术前30min患者口服镇静剂如地西泮10mg，手术开始后，先使用导尿管排空膀胱并注入20ml2%的低温（4°C）利多卡因溶液，再拔除导尿管并经尿道低压灌注10～20ml2%的低温利多卡因胶浆以麻醉尿道。

手术过程包括：①使用标准膀胱镜评估膀胱和增生的前列腺侧叶段尿道情况（图3a）。②将Uro-lift置入器插入膀胱镜鞘。先在内镜直视下找到膀胱颈口，再将窥镜退至距膀胱颈口1～1.5cm处的前列腺段尿道，选择合适的穿刺点。穿刺点通常选在前列腺两侧叶突入尿道最明显处的2～3点钟及9～10点钟方位。③解开手柄上的穿刺安全锁。④压紧前列腺侧叶，按下手柄上的穿刺针释放触发扳机，弹出19Ga的中空弧形穿刺针。针的长度为前列腺侧叶的最大厚度（术前通过经直肠超声准确测量）再加5mm，以确保穿刺针能够完全穿透前列腺侧叶，进入前列腺包膜外间隙（图3b）。⑤通过中空的穿刺针，将预装的不吸收、带有镍钛合金挂钩的单丝聚酯线送入。⑥按压手柄上的穿刺针收缩杆，当穿刺针完全回缩后，置入器会自动收紧聚酯线，以确保挂钩切实固定于前列腺包膜上。可在透视下实时了解包膜挂钩与前列腺包膜的距离，以确保包膜挂钩被放置到恰当位置。⑦按下释放键，不锈钢尿道端件将聚酯线收紧并固定于尿道内壁上。注意应尽量将尿道端件嵌入前列腺组织内，以避免尿垢生长。同步裁剪多余的聚酯线，聚酯线留置的长度根据线所受的张力以及在置入器压迫下前列腺包膜到尿道内壁的距离自动进行调节。根据需要可同法分别向前列腺左、右侧叶置入数个（通常4～6个）Uro-lift牵张装置（图3c）。⑧膀胱镜直视下确定前列腺段尿道内腔足够扩张，流出道持续通畅后，退出膀胱镜鞘，安放导尿管，结束手术（图3d）。

2PUL手术的适应症和禁忌症

美国FDA已批准Urolift系统用于50岁以上男性，用以改善因前列腺侧叶增生引起LUTS或膀胱出口梗阻症状。膀胱颈形态、功能正常，前列腺中叶无明显增大是该手术成功的必要条件。对性功能保留有需求的年轻患者，不愿意长期服用药物或药物控制不理想、不愿意或不适宜接受切除或消融手术的患者均可选择接受PUL治疗。存在以下任一情况的患者则不适宜接受PUL手术：①前列腺体积＞80ml；②由前列腺中叶导致的梗阻或中叶明显突入膀胱；③尿路感染；④尿道存在影响悬吊装置进入前列腺段尿道的情况；⑤尿失禁；⑥目前存在肉眼血尿；⑦对镍过敏。

3现有PUL临床应用情况

3.1PUL研究概况

自年Woo等首先报告对19例患者的前瞻性队列研究至今，全球范围内已有多个国家、多个中心先后开展了关于PUL的临床试验，见表1（不完全统计）。这些研究的纳入标准包括：年龄＞50岁男性；国际前列腺症状评分（IPSS）＞12～20分；最大尿流率（Qmax）＜12～15ml/s；前列腺体积（PV）30～80ml；残余尿量（PVR）＜ml；未接受过前列腺手术治疗；未服用过治疗BPH的药物或已达到药物洗脱期等。排除标准包括存在下列情况之一：①血清PSA＞10μg/L，前列腺中叶增生引起的梗阻；②存在膀胱结石；③患有细菌性前列腺炎；④尿潴留病史、前列腺手术史、肾功能不全、感染等。

世界上首个关于PUL的大型前瞻性随机对照试验是LIFT（luminalimprovementfollowingprostatictissueapproximationforthetreatmentoflowerurinarytractsymptoms）研究，由北美和澳洲19个中心共同参与。例年龄＞50岁，美国泌尿外科协会症状指数（AUASI）≥13，Qmax≤12ml/s，PV30～80ml的患者被随机分配到UroLift组与假手术对照组，比例为2（例）：1（66例）。UroLift组手术时间（66.2±23.8）min，平均植入悬吊装置4.9枚/例。术后随访分为2个阶段，第1阶段保持患者单盲状态，3个月随访完成后，告知患者手术方式，进入第2阶段继续随访。目前该研究已随访超过3年。

3.2PUL的疗效及不良事件

现有各项研究在评估PUL疗效时，除了记录患者的主观感受（IPSS）以外，主要借助一系列客观指标，包括Qmax，PVR以及BPH影响指数（BPHⅡ）等；术后生活质量改善主要通过生活质量（QoL）量表来进行评估。几乎所有的研究结果均显示：PUL术后患者IPSS、Qmax、PVR、QoL等指标均明显改善，见表2。

LIFT研究在术后3个月随访时，UroLift组的平均AUASI从22.1分降至11.0分，比基线值降低50%（P＜0.01），达到主要治疗终点。至12个月时，UroLift组AUASI的平均下降值比对照组高88%；Qmax从8.1ml/s上升至12.1ml/s，与假手术组比较差异均有显著性（P＜0.05）；IPSS较基线值降低45.5%；QoL从4.9提高到2.4。至年止，该研究发布了3年的随访结果：患者术后36个月时，IPSS、QoL、Qmax等指标仍比基线值分别改善41.1%、48.8%、53.1%（P值均＜0.05），提示PUL疗效持久。

此外，是否需要再次手术也是衡量PUL疗效的重要指标。Beurrier等报道，术后1年时，仍有超过80%的患者BPH相关症状改善明显。Roehrborn等报道，随访至2年时，仅有7.5%的患者需要再次手术治疗（3.75%接受再次PUL，3.75%接受TURP或绿激光前列腺汽化术）；至第3年时，这一数字仅增加至10.7%（15/例）。PUL的手术风险、术后并发症也值得







































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