骨盆骨折合并后尿道损伤

双侧耻骨上下肢骨折伴后尿道损伤:首先膀胱造瘘，膀胱冲洗，最好插个导尿管（尿道出血可行后尿道压迫止血），3个月后行尿道修补术。（骨盆骨折致后尿道损伤有部分裂伤和完全断裂之分,其明确诊断主要根据逆行尿道造影。对于部分裂伤患者,绝大多数能够获得成功导尿,我们认为对于导尿能够成功者,仅需保留导尿2～3周,疗效满意。对于尿道完全断裂的患者,绝大多数不能获得成功导尿,不主张使用含金属引导探子的导尿管或金属探条反复试插,以免加重尿道损伤,甚至可能损伤勃起神经,增加出血和继发盆腔感染的机会。若病情允许,我们主张急诊进行尿道端端吻合术及膀胱造瘘术或尿道会师牵引固定术。尿道端端吻合术及膀胱造瘘术临床疗效最好,治愈率最高,尿道狭窄发生率较低,但阳痿发生率相对较高）

骨盆骨折合并后尿道损伤的诊断骨盆环损伤可源自前后压缩、侧方挤压、垂直剪切及综合应力作用等。由于尿道前列腺部由耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合下方，膜部尿道穿过并固定于尿生殖膈，当骨盆环发生较大的前后、左右及上下移位变形时，耻骨前列腺韧带受到急剧牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位导致前列腺部尿道与膜部尿道交接处受损，或因尿生殖膈撕裂导致穿过其中的膜部尿道受损。骑跨式损伤暴力直接作用会阴部，后尿道嵌压于骨盆前环

的后下方，可致尿道球部损伤。耻、坐骨支骨折端移位可刺伤尿道，伤及前列腺部尿道。对下尿道积血、前列腺错位或高置、尿潴留、膀胱扩张或有尿意而无法排尿者，应高度怀疑有尿道损伤的可能。若情况允许行尿路造影，尿道显影及外溢与否，可明确判断损伤程度。膀胱造影应分别于充盈时及排空后摄片，以显示有无膀胱外渗，帮助诊断尿道损伤是否合并膀胱破裂。CT平扫对隐匿性骨折、骶髂复合体及髋臼等深部组织损伤能明确诊断，增强CT扫描能显示泌尿系损伤及潜在的腹腔内及腹膜后损伤。本组患者均有明确的外伤史，表现为不能自行排尿、尿道外口滴血及其他脏器损伤的相关临床表现。所有患者试放置导尿管均失败。

骨盆骨折合并后尿道损伤的处理通过询问病史、体格检查，对患者的全身情况有一个大概的判断，明确患者受伤部位、程度，并作必要的检查，尽量减少

搬动。在纠正休克的基础上处理致命伤及活动性大出血。明确诊断后，维持血液动力学平衡，积极术前准备。应用骨盆骨折创伤分级指导骨盆外科治疗能提高救治成功率，待病情平稳后行尿道修复术。外伤性后尿道断裂及时有效处理是保证手术疗效的关键。尿道会师加牵引术是治疗骨盆骨折所致后尿道断裂的有效方法。

通过后尿道损伤不同术式处理后尿道狭窄发生率的Meta分析，发现早期复位术术后尿道狭窄的发生率低，治疗容易，但也与尿道的损伤有关。采用双窥镜尿道会师术早期治疗尿道损伤，特别针对男性、骨盆骨折合并后尿道完全断裂患者，手术简单、微创，尿道修复成功。骨盆骨折不但出血多，而且解剖位置发生一定程度的变化，耻骨后间隙有丰富的静脉丛，不易直视出血部位，若出血不易控制，可考虑盆腔内填塞纱布止血法及耻骨上造瘘术，1～2d后重新打开伤口，取出纱布，并行尿道会师术或二期吻合术。术中过分强调或盲目止血会加重损伤，贻误最佳治疗时机，且易损伤勃起神经。报道骨盆骨折合并尿道损伤致阴茎勃起功能障碍的发生率为54%~62%。另有报道为32%~54%，阴茎勃起功能障碍的发生率在急诊尿道吻合术中达44%，尿道会师术为32%。此类患者术前应做好沟通，解除思想顾虑，避免日后纠纷。

尿道会师术可使用或不使用重物牵拉尿管，若不使用重物牵拉，断裂的尿道近端与远端距离较远，形成瘢痕长度较长；若使用重物牵拉，可使近端尿道与远端尿道靠拢，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复。但导尿管水囊持续压迫膀胱颈部，可能会导致膀胱颈控尿机制破坏，且对于尿生殖膈撕裂者，牵拉还可能使前列腺移位。多数学者认为早期尿道会师术可以降低尿道狭窄的发生率、缩短狭窄长度及便于后期处理。然而对于行尿道会师术后牵拉的有效性实际存在较多的质疑。尿道会师术可以缩短狭窄长度，但性功能障碍、尿失禁及再狭窄需再次手术发生率较高。关于尿道损伤的ＷＨＯ小组共识及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（２００９版）中推荐有经验者可选择使用。

内镜或放射引导下经尿道联合经膀胱途径早期尿道会师术　近年来有学者报道通过内镜或放射引导下经尿道联合经膀胱途径行早期尿道会师术。但该术式对临床医生技术水平及设备要求均较高，且其有效性仍需大量临床资料证实。因而关于尿道损伤耻骨上膀胱造瘘术、二期尿道修复术　耻骨上膀胱造瘘术、二期尿道修复术是ＪＯＨＡＮＳＯＮ于１９５３年首先主张应用的。该术式早期只单纯转流尿液，３～６月后待血肿充分吸收、瘢痕稳定后，根据需要行尿道修复术，恢复尿道的连续性。该术式早期不侵犯盆腔血肿，规避了感染及出血风险，特别是快捷的耻骨上膀胱造瘘术还避免了早期吻合手术对残存尿道括约肌及血管神经束的干扰，尿失禁及性功能障碍的发生率亦明显降低。但该术式的缺点是需保留耻骨上膀胱造瘘管３～６月，如管理不好则感染及结石发生风险较高，狭窄发生率较高，复杂性尿道狭窄的比率较高，且后期手术难度较高。由于耻骨上膀胱造瘘术、二期尿道修复术早期处理简单有效，并发症少，而其尿道修复疗效满意，关于尿道损伤的ＷＨＯ小组共识及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（２００９版）中推荐使用该术式。

骨盆骨折的处理与作用骨盆骨折的处理应综合骨折部位、类型、患者年龄、全身情况、软组织情况、患者耐受力及技术条件等因素，首选简单有效的骨折复位固定方法。骨盆前环外固定在骨盆骨折合并尿道损伤治疗中具有明显优势，可作为急诊时的临时固定和（或）骨盆骨折切开复位内固定的辅助治疗。骨盆后环的处理相对复杂，急诊处理时不强调后环的严格复位和固定，但在条件允许的情况下，采用仰卧位，骶髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤具有创伤小，方便、可行。骨盆骨折复位固定具有积极作用：①止血作用，减轻创伤反应；②恢复骨盆前环的解剖结构，消除前列腺韧带用尿生殖膈对尿道断端的牵拉移位，从而减小了尿道会师术后断端的间隙，减轻尿道吻合术后吻合处的张力，降低尿道狭窄的发生率；③骨盆环固定后减轻对阴茎海绵体血管、神经的继发损害，降低阴茎勃起功能障碍的发生率；④骨盆骨折的复位，可增加导尿术的成功率，避免不必要的手术创伤。

术后尿道狭窄的处理尿道扩张术是治疗尿道狭窄的有效方法，尤其是术后1个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。首先要明确狭窄的原因和性质，第一次的排尿困难有相当一部分是功能性的，做好患者的心理疏导工作，缓解紧张情绪；其二，因为这时出现尿道狭窄的新鲜瘢痕可是假膜，组织松软。尿道扩张时最好由术者亲自操作，扩张时所用的尿道扩张器不宜过粗，以不大于22Fr为宜，导尿管过粗或牵引力过大会使损伤部位及尿道粘膜因过度受压而造成供血不良，使创口愈合延迟，以免引起新的损伤。同时过粗的导尿管会形成尿道与管腔间的阻塞，造成引流不畅，加重感染及随后的瘢痕形成，使尿道狭窄发

生的可能性增加。应当注意的是每一次的尿道扩张失败都可能导致手术的失败，甚至产生医源性感染和（或）损伤。拔管后1～3d内行尿道扩张，部分患者出院后继续行尿道扩张，每周1次，4次后为2周1次，3个月后改为1～3个月1次。骨盆骨折合并后尿道损伤是一种较严重的创伤，早期止血以恢复并维持稳定、有效的血液动力学指标。通过复位固定骨折重建骨盆环结构的完整性，有利于恢复尿道及周围的解剖结构，减少吻合处张力，可预防男性性功能障碍、尿道狭窄等继发症的发生。

骨盆骨折尿道损伤如处理不当可能导致严重的并发症，应引起医务工作者重视。逆行尿道造影不仅可以发现有无尿道损伤，还可以明确损伤的部位、长度及程度，因而是目前推荐的诊断方式。对于骨盆骨折尿道损伤患者，早期复苏、抢救生命、及早引流尿液，争取早期恢复尿道的连续性、降低并发症为治疗原则。早期尿道会师术具有操作简单，损伤较小，可相对降低

尿道狭窄发生率及狭窄程度，便于后期处理等优点，目前推荐有经验者可选择使用该手术。耻骨上膀胱造瘘术、二期尿道修复术早期处理操作简单，对医生经验及设备要求低，手术时间短，且二期尿道修复术效果好，再狭窄、性功能障碍及尿失禁发生率均较低。故耻骨上膀胱造瘘术、二期尿道修复术仍是目前推荐使用术式。

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