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可调节单切口经闭孔尿道中段吊带术Aju
作者：医院泌尿外科
张耀光，王劲夫，万奔，王建业
最新的流行病数据显示我国女性尿失禁发病率高达31.9%[1]，严重影响了女性的生活质量。随着我国人民生活水平的不断提高，人们对生活质量的要求也越来越高。与以往相比，近年来于我院就诊的女性尿失禁患者人数明显增多。压力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁中最常见的类型，SUI的手术治疗方法也多种多样，根据中华泌尿外科诊疗指南，可分为3类：无张力尿道中段吊带术、传统吊带术和尿道旁注射治疗。其中，无张力尿道中段吊带术又可分为耻骨后尿道中段吊带术、经闭孔尿道中段吊带术和单切口尿道中段吊带术[2]。这些吊带手术治疗的原理都是基于DELANCEY[3]于年提出“吊床”理论。有报道应用无张力尿道中段吊带术（TVT）治疗女性SUI开始于年[4]，这是最早的耻骨后尿道中段吊带术。
单切口尿道中段吊带术在年首先被用于治疗女性SUI[5]，相对于其它类型的吊带手术，这类手术对患者造成的创伤更小，目前主要的单切口吊带主要有MiniArc、TVTSecur等类型，而AjustTM是一种新的可调节的单切口尿道中段吊带。
1AjustTM装置介绍
手术装置：美国Bard公司生产的单切口双向可调节吊带AjustTM系统是治疗女性SUI的新一代产品，产品由聚丙烯材料吊带（长6.0cm，宽1.2cm平片网带中央带有蓝色标志线、末端带有固定锚栓、可调锚栓、吊带锁、中空管状网带和带柄）、穿刺手柄、不锈钢引导器和柔性探针组成。
2手术操作步骤
2.1术中准备患者取截石位，稍头低脚高，术区常规消毒铺巾，置入双腔尿管，注入水囊排空膀胱并轻轻牵引尿管。用食指经阴道触摸尿管水囊的位置和尿道后壁的解剖情况，一是了解阴道前壁和尿道后壁的薄厚程度；二是了解整个女性尿道长度，这样可以对尿道中段位置和组织厚度有更加准确的判断。在阴道前壁、侧壁注射稀释后的肾上腺素盐水，这样可以扩张尿道阴道壁间的距离并起到收缩血管的作用，减少尿道、阴道壁的损伤和出血的可能。
2.2显露手术野、建立穿刺通道用两把ALICE钳钳夹阴道两侧组织，向两侧提拉，并牵引尿管，充分暴露阴道前壁。在距离尿道外口上方1cm处尿道中段后方纵行切开阴道前壁粘膜、肌层，这样可以保证吊带在尿道后方展平，同时保证尿道完整无损伤。用细长剪刀沿切口在尿道后壁两侧向耻骨体和耻骨下肢结合处下方钝性游离约3cm，切记不要穿透闭孔膜。侧向分离的路径与身体中线成45°的角度。
2.3放置AjustTM吊带装置先放置患者右侧方向，右手食指摸到耻骨下支，使导引杆沿右手指方向进入右侧分离隧道，推移导引杆，将塑料锚栓向上漂移到耻骨降支后方，再向患者右侧推移引导杆，然后用右手拇指作支点，向患者左侧旋转手柄，手柄过患者身体中线，此时锚栓正对右侧闭孔膜，用右手拇指向侧上方10点处推进引导器，当有突破感后表示锚栓已突破闭孔膜，此时释放锚栓，逆行退出导引杆，牵拉吊带，感受锚栓固定的力量，确认右侧铆钉固定理想。观察吊带上的蓝色标识线，通常位于尿道中央偏患者右侧，如果蓝色标识线位于尿道中央偏患者左侧则表示锚栓固定位置不正确，需要重新穿刺。相同方法穿刺患者左侧闭孔区。
2.4调整吊带长度确认患者左侧锚栓也固定理想后，调节吊带长度。在吊带与尿道后壁之间放置细长剪刀尖端，使吊带网片无张力平铺于尿道中段后方，将吊带的松紧调至适合的程度，如果吊带收的过紧易导致排尿困难、尿潴留，如果收的过松则达不到理想的手术效果。在调整吊带后用柔性探针将吊带锁锁死，将多余的可调节吊带剪除。
2.5关闭切口、填塞止血4-0可吸收线关闭阴道前壁切口。阴道塞入碘伏纱布压迫止血，术后第一日早晨取出纱布并拔除尿管。
3术后注意事项
注意事项主要有①术后每天用络合碘棉棒擦拭阴道切口2次，深度3~4cm，保持切口清洁，预防感染。②术后1月内尽量避免引起腹压突然增高的因素，如不要用力咳嗽或打喷嚏，避免中、重度体力劳动并保持大便通畅。③术后1月内避免性生活。④术后若出现发热、血尿、伤口出血、渗液及手术部位持续疼痛等症状时及时就诊，如出现尿频、尿急、尿不尽感或排尿困难等下尿路症状时，也需尽快来院复诊。
4AjustTM吊带手术的优势
4.1创伤小此手术仅在阴道前壁行1cm左右的小切口，吊带末端靠锚栓固定在闭孔结构上，并不穿出皮肤，无需在大腿根部内侧或耻骨上另行两个小切口，减小了对皮肤的损伤，也降低了对穿刺通路相关的血管神经及临近脏器损伤的风险。
4.2手术和住院时间短国外患者多在局麻下行此手术治疗，如疼痛不能耐受再改用全麻，手术时间在20min左右，多数患者术后可当天出院[6-7]。且MOSTAFA等研究结果显示AjustTM手术比TVT-O平均可以早约1周的时间恢复正常工作[8]。我院行AjustTM手术时间为平均22.8min，术后平均住院时间1.5d。
4.3手术易操作、易掌握AjustTM手术操作步骤简单、明确，更易掌握，学习周期及学习曲线更短，我院青年医生在经过10例左右手术的训练后已可熟练掌握此手术技巧，医院的医生学习、开展。
4.4可调节、固定可靠，手术效果好手术者可以根据患者个体差异调紧或调松吊带，进行针对性更强的个性化治疗，以保证手术效果。过去关于第三代吊带，也就是单切口尿道中段吊带术主要的担心是其固定不够可靠，TVT-SecurTM吊带末端并未与周围组织固定，其牢固性无法保证，早期滑脱可能性较大，有Meta分析比较了单切口吊带（Mini-ArcTM,TVT-SecurTM）和经闭孔吊带的疗效差异，结果显示单切口吊带的固定效果不是十分可靠[9]，但AjustTM的锚栓可以紧紧固定在闭孔结构上，发生吊带松弛的可能性较小，手术成功率较高，Hubka等在大体标本上模拟手术操作，术后通过解剖观察锚栓成功固定在闭孔结构上的概率较高[10]。
4.5安全性高、并发症发生率低与经耻骨后路径穿刺的吊带手术相比，此类手术因穿刺路径不同，更少发生膀胱穿孔、肠管损伤、耻骨后血肿、储尿期下尿路症状等并发症，有文献证实大腿根部疼痛的发生与刺激闭孔神经的感觉纤维相关[11]，TVT-O等手术因为穿刺路径较长，刺激到闭孔神经后更易发生持续性的大腿根部疼痛，且NASID类止痛药物效果不佳，而AjustTM的穿刺路径短，不穿及大腿内收肌群，且穿刺末端距离闭孔神经的距离常大于2cm[10]，所以大腿根部疼痛的发生率明显降低。
4.6异物排斥反应小大网孔单纤丝吊带还有利于组织的长入，减少异物在体内的残留，大大降低了异物排斥反应；位于尿道下方的网片吊带仅长约6cm，在保证手术疗效的同时又减少了置入物在体内的存留，显著降低了异物排斥反应。
5手术常见并发症与处理方法
与经耻骨后吊带手术方式相比，AjustTM吊带手术发生膀胱损伤、耻骨后血肿的概率明显降低，与TVT-O等需穿刺到大腿根部的手术相比，发生术后大腿根部疼痛的程度也明显减轻。但此手术和其它单切口尿道中段吊带术一样同样会有出现并发症的可能，如术中出血，术后疼痛、感染、排尿困难及吊带腐蚀等。此手术即使发生术中出血，出血量也较少，通常无需输血。发生术后疼痛的程度相对较轻，常为一过性，口服NASIDS类止痛药常可缓解。如患者发生排尿困难或急性尿潴留时，可以予留置尿管或间歇自行导尿，尿管留置一周以上通常可缓解，拔出尿管后可以定期行B超残余尿量测定，残余尿量50ml表示梗阻解除。也有患者会发生长期慢性盆腔疼痛，但多数都可自行缓解。我院尚未出现过术后发生吊带腐蚀的情况，但有文献报道行AjustTM吊带术后会出现吊带腐蚀，CORNU等入组的90例行AjustTM吊带手术的患者中，仅有1例出现术后6个月时出现吊带腐蚀，考虑与吊带放置的位置不正确相关，发生此类情况时需将腐蚀的吊带取出[12]。
6关于AjustTM手术的小结与进展
过去，TVT-O以其安全性及较高的治愈率被认为是治疗女性SUI的“金标准”，新一代的单切口尿道中段吊带AjustTM与TVT-O相比，其短期治愈率无明显差异，术后疼痛发生率更低，可以更早的恢复正常活动和工作[13]。国外已有很多研究证实了AjustTM的短期疗效（6-18个月）确切，治愈率在82-91.4%[6,12,14]，国内小样本量的研究也证实了AjustTM的短期有效性和安全性[15-17]。关于AjustTM治疗女性SUI的长期疗效的报道，NAUMANN等[18]对44名患者进行了20-29个月的随访，证实其有效率达86.3%，疗效显著。
英国女性泌尿数据显示，吊带术后再次手术者选择经耻骨后的方式更为有效[19]，根据我们的经验，对于曾经有过盆腔手术史、盆底肌肉松弛及术前评估易复发的女性SUI患者，推荐行经耻骨后的吊带术式，其疗效更为确切。
AjustTM手术可以在全麻、腰麻或局麻下进行，国内中心多数采用全麻或腰麻，这样止痛效果较好，国外中心对于单切口吊带手术多采用局麻的方式，如果患者术中不能耐受疼痛再改用全麻[20]，这样患者术后可以更早下地活动，节省医疗费用。同时也有研究显示局麻下行AjustTM手术术中出血量更少，且术后发生排尿困难的可能性更低，可是作者并没有给出较为合理的解释[6]。
根据我们的经验和目前全球的研究结果显示，AjustTM手术操作简单，安全性高，手术效果好，是一种较为理想的治疗女性压力性尿失禁的治疗方式，适合得到推广使用。
参考文献：
1.ZHANGL,ZHUL,XUT,etal.APopulation-basedSurveyofthePrevalence,PotentialRiskFactors,andSymptom-specificBotherofLowerUrinaryTractSymptomsinAdultChineseWomen[J].EurUrol,,68(1):97-.
2.那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：版[M].北京:人民卫生出版社,.-.
3.DELANCEYJO.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestostressurinaryincontinence:thehammockhypothesis[J].AmJObstetGynecol,,(6):-.
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5.MOLDENSM,LUCENTEVR.Newminimallyinvasiveslings:TVTSecur[J].CurrUrolRep,,9(5):-.
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7.BOYERSD,KILONZOM,MOSTAFAA,etal.Comparisonofanadjustableanchoredsingle-incisionmini-sling,Ajust?,withastandardmid-urethralsling,TVT-OTM:ahealtheconomicevaluation[J].BJUInt,,(8):-.
8.MOSTAFAA,AGURW,ABDEL-ALLM,etal.Amulticentreprospectiverandomisedstudyofsingle-incisionmini-sling(Ajust?)versustension-freevaginaltape-obturator(TVT-O)inthemanagementoffemalestressurinaryincontinence:painprofileandshort-termout北京中科皮肤医院好不好北京治疗白癜风多少费用
