辅助生殖与自然受孕双胎妊娠围产结局比较

作者：潘漪莲、张艳、陆海茜、于静波、王彦林

关键词：双胎妊娠；辅助生育技术(ART)；自然妊娠；妊娠结局

随着辅助生育技术(assistedreproductivetechniques，ART)在世界各地的普遍应用，医源性多胎妊娠尤其是双胎妊娠的发生率逐渐增高。目前研究认为，双胎妊娠较单胎妊娠而言，母儿并发症较高，双胎妊娠会增加妊娠期高血压的发生率，且新生儿并发症如低体质量儿、早产儿发生率及死亡率也较单胎妊娠者高。有研究表明，在单胎妊娠中，辅助生育受孕组的妊娠结局较差，母儿风险以及剖宫产率均高于自然受孕组。但是目前对与ART是否会增加双胎妊娠的母儿风险结论不一，有部分研究认为，ART会增加妊娠期产科并发症、早产儿及低出生体质量儿的风险，而另一些研究表明，辅助生育受孕双胎与自然受孕双胎妊娠结局相似，甚至有研究表明，辅助生育受孕双胎新生儿死亡率更低。因此，客观评价ART对于双胎妊娠妊娠结局的影响至关重要，对这类孕妇是否选择性行单胚胎移植、选择性减胎以及孕期监测和产科处理等方面均具有指导性意义。为此，本研究回顾性分析产前检查及分娩的辅助生育受孕双胎及自然受孕双胎者的临床资料，对不同受孕方式双胎的妊娠期并发症及围产儿结局进行比较，以了解ART对双胎妊娠结局的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

搜集.06-.12期间在本院产前检查及分娩的双胎妊娠孕妇及其新生儿的临床资料进行回顾性分析，根据受孕方式不同分为ART受孕双胎妊娠（ART组）及自然受孕双胎妊娠组（对照组），ART组包括体外受精-胚胎移植（IVF-ET)及卵胞质内单精子注射(ICSI)；排除标准：单纯促排卵治疗、宫腔内人工授精及种植前遗传学诊断(PGD)、减胎术后及多胎妊娠一胎死亡的孕妇以及单绒毛膜双胎。选取同期自然受孕双胎为对照组。仅纳入双绒毛膜双羊膜囊双胎(DCDA)，排除单绒毛膜双羊膜囊双胎(MCDA)及单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA)。所有孕妇绒毛膜性质及羊膜囊类型根据早孕B超及产后胎盘病理结果，确定为双绒毛膜双羊膜囊双胎。

1.2观察指标

记录孕妇一般情况，包括年龄、产次、体质量指数(bodymassindex，BMI)等，孕妇妊娠期合并症、分娩情况及新生儿预后情况。胎膜早破（PROM)、产后出血、前置胎盘、胎盘植入、妊娠高血压综合征(PIH)、子痫前期、妊娠期糖尿病（GDM)、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)、贫血、双胎生长不一致等产科并发症诊断标准依据谢幸主编的第8版《妇产科学》。新生儿并发症、低体质量儿，出生时窒息发生率(5minApgar评分7分)、先天畸形、新生儿死亡诊断标准依据胡亚美主编的第7版《诸福棠实用新生儿学》。

1.3统计学处理

计量资料以均数士标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用X2检验，有统计学差异的数据进行优势比（OR)和95%可信区间（CI)估算，应用SPSS11.0软件进行统计学分析，检验水平a=0.05。

2结果

2.1孕妇一般情况及分娩方式

共收集到ART组例，对照组例。ART组孕妇平均年龄较对照组高，其中35岁孕妇比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P〈0.05)。ART组和对照组孕妇均以剖宫产分娩为主，但ART组择期剖宫产率高于对照组，组间差异有统计学意义(P〈0.05)，ART组由PROM或分娩发动引起的急症剖宫产手术比例较对照组低，但组间无统计学差异(P0.05)。ART组和对照组孕妇的初产率及合并肥胖症(BMI24.0kg/m2)率组间无统计学差异(P0.05)，详见表1。

2.2孕妇妊娠期并发症

ART组前置胎盘25例，产后出血44例，GDM例，对照组前置胎盘11例，产后出血25例，GDM63例，ART组上述产科并发症发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P〈0.05)。ART组各孕周早产发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(P0.05)。对照组中因急诊手术引发早产发生比例高于ART组，组间差异有统计学意义(P〈0.05)。其他产科并发症如PROM、胎盘植入、PIH、ICP、贫血及双胎生长不一致发生率组间未见统计学差异（P0.05)，详见表2。

2.3双胎新生儿结局比较

由表3所示，新生儿平均体质量为.8±.5g，对照组新生儿平均体质量.8±.1g，新生儿低体质量儿比例、先天畸形发生率及新生儿死亡率组间均无统计学差异(P0.05)。

3讨论

目前普遍研究认为IVF受孕单胎的妊娠结局相对较差，但关于ART是否会增加双胎妊娠的母儿风险目前结论不一。有部分研究认为，ART术后双胎发生围产期并发症风险高于对照组，但另一些研究则表明，ART受孕与自然受孕双胎妊娠结局相似，并不增加妊娠风险，甚至有研究显示，ART受孕双胎新生儿死亡率更低。这些研究认为ART本身并非不良妊娠结局的独立因素，而高龄、初产妇、多胎妊娠减胎术等因素会增加双胎孕妇发生不良妊娠的风险。由于MCDA胎儿畸形、染色体异常发生率、双胎输血综合征、选择性胎儿生长不一致、围产儿死亡等母儿并发症发生率较高，故双胎合子性对妊娠结局亦具有重要影响。因此上述各类研究的结论差异可能与回顾性研究本身存在的局限性、研究设计方法、各类ART比例、孕妇孕前基础疾病情况、是否将MCDA双胎纳入研究、各地区孕期管理及医疗水平差异不同等因素有关。本研究比较了ART受孕及自然受孕双胎孕妇在围产期产科及儿科的妊娠结局，旨在了解辅助生育双胎相对于自然受孕双胎是否会进一步增加母婴风险，为指导临床ART术后是否需行减胎以及单胚胎移植技术的推广及咨询提供参考。

3.1妊娠期并发症

Yael等研究表明，IVF组ART后的黄体支持及绒毛膜促性腺激素(hCG)的应用，可激活肾素-醛固酮系统，导致妊娠期高血压及子痫前期发生增加，但对年龄及孕产次进行校正处理后，妊娠高血压疾病发病率组间无统计学差异。该研究还显示，ART组孕妇GDM发病率明显高于自然受孕组，在排除了高龄初产的影响后，GDM发生率在较高，认为在这些患者中多囊卵巢综合征(PCOS)比例较多，而此类患者存在胰岛素抵抗(IR)的病理状态，此外促排卵过程中的激素环境异常(高雌、孕激素、高胰岛素样生长因子）也可能导致孕期GDM高发病率，这与本研究结果相符，因此，对经IVF-ET受孕的孕妇要更加注重GDM的预防。

本研究结果还显示，ART受孕组孕妇前置胎盘及产后出血发生率高于对照组孕妇（P〈0.05)。Romundstad等研究表明，这可能与辅助生育操作过程中宫颈受刺激引发胚胎在移植入宫腔后着床位置过低有关。Halliday等研究表明，前置胎盘在自然受孕单胎及双胎中发生率大约在0.2%，而在IVF受孕单胎及双胎中其发生率分别达到了1.6%和0.8%。ART组产后出血增加的原因可能与该组前置胎盘发生率高有关，尽管前置胎盘在ART中总体发生率不高，但是其对于母儿威胁大，因此需引起重视，改善ART时受精卵移植过程，可能有助于降低术后孕妇前置胎盘及产后出血的发生率。

本研究除ART组孕妇存在高龄及不孕因素外，孕妇妊娠前母体状态ART组与对照组相近，在校正年龄因素后，ART组前置胎盘发生风险（校正OR=1.91，95%CI=0.93~3.93)是对照组的1.9倍，产后出血风险(校正OR=1.57，95%CI=0.93~2.63)是对照组的1.5倍，而GDM发生风险（校正OR=2.17，95%CI=1.56~3.00)为对照组的2.2倍。因此ART组双胎妊娠前置胎盘、产后出血及GDM的发生率均较自然受孕双胎组明显增加，但本研究同时也表明在其它产科并发症方面如PIH、ICP等组间发生率无统计学差异，提示对这类孕妇加强孕产期密切监护，如孕早期超声







































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